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深圳市门诊特定病种政策

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嘉宾:市医疗保障局党组成员、副局长沈华亮
嘉宾:市医疗保障局党组成员、副局长沈华亮
主题 ​深圳市门诊特定病种政策
时间 2021年4月1日(周四)上午10:00—11:00
嘉宾 深圳市医疗保障局党组成员、副局长沈华亮
主办单位 市医保局
实录内容  

  【沈华亮同志】:首先,我谨代表深圳市医疗保障局,欢迎各位朋友参与本期的在线访谈,在此对大家给予深圳市门诊特定病种政策的关注和支持,致以衷心的感谢!

  3月9日,我局联合卫健部门出台《关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》,是减轻参保人特定病种的门诊医疗费用负担,进一步提高本市门诊特定病种保障水平的一项惠民政策,3月15日起实施。《通知》明确规定了包括恶性肿瘤、糖尿病等52种门诊特定病种,对门特病种待遇保障、管理服务、基金监管提出了指导意见。政策实施后,我市基本医疗参保人的门诊特定病种医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

  【主持人】:广大网友对深圳市门诊特定病种政策有不少疑惑,欢迎大家抛出自己所关注的问题,工作人员将会对您的提问进行解答。

  【网友】:哪些人可以享受门诊特定病种待遇?

  【工作人员】:正常参加并缴纳深圳基本医疗保险费用的参保人,且满足政策规定的52种门诊特定病种范围的病患。

  【网友】:门诊特定病种包含哪52种?

  【工作人员】:分别是肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植后抗排异治疗、地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)、再生障碍性贫血、血友病、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾功能不全(血透治疗)、慢性肾功能不全(腹透治疗)、恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)、恶性肿瘤(放疗)、高血压、糖尿病、肺脏移植术后抗排异治疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎、慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、丙型肝炎(HVC RNA阳性)、慢性肾功能不全(非透析治疗)、恶性肿瘤(非放化疗)、帕金森病、癫痫、系统性红斑狼疮、肺动脉高压、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、多发性硬化、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。

  【网友】:如何办理相关手续才能享受这个门诊特病待遇呢?是不是与之前的“两病”认定手续一样?

  【工作人员】:大家可到具备认定资格的定点医疗机构现场办理认定或通过个人网上服务系统预申请认定。进行门诊特定病种认定的,需携带社保卡/身份证、加盖医院公章的病历资料(包含疾病诊断书、出院小结、检查检验报告等)到具有认定资质的医疗机构进行申请,并现场填写《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》。也可通过个人服务网页https://sipub.sz.gov.cn/hspms/)网上办理门诊特定病种预申请后,自行打印《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》,并携带相关病历材料前往具有认定资质的医疗机构进行办理。我市具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构名单可通过登录深圳市医疗保障局官网(网址:http://hsa.sz.gov.cn/)-名单名录-下载《深圳市门诊特定病种诊断及治疗定点医疗机构》名单进行查询。具体的办理流程按认定医院的相关规定执行。

  【网友】:门诊特定病种享受的报销比例是多少?

  【工作人员】:深圳市门诊特定病种的待遇分成三类。

  第一类:原门诊大病范围的病种仍按《深圳市社会医疗保险办法》有关规定执行。我市门诊大病实行定点医疗机构诊断,每类门诊大病设有对应用药范围及诊疗项目范围。参保人门诊大病待遇与连续参保时间挂钩。连续参保时间不满12个月、满12个月不满36个月、满36个月以上,门诊大病门诊基本医疗和地方补充医疗费用由统筹基金支付60%、75%、90%。门诊大病不单独针对病种设置支付限额,执行参保人的基本医疗保险统筹基金支付限额,参保人连续参保时间与其基本医疗保险统筹基金支付限额挂钩,最高为本市上年度在岗职工平均工资6倍。肺脏移植术后抗排异治疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症3个病种也享受我市门诊大病待遇。

  第二类:高血压、糖尿病按《深圳市医疗保障局 深圳市财政局 深圳市卫生健康委 深圳市市场监督管理局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》有关规定执行,由签约家庭医生开具的“两病”药品门诊费用医疗保险统筹基金支付比例为80%,社康的非签约家庭医生开具的“两病”药品医疗保险统筹基金支付50%。慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特定病种参照高血压、糖尿病的“两病”政策规定,由签约家庭医生开具的药品门诊费用医疗保险统筹基金支付比例为80%,社康的非签约家庭医生开具的药品医疗保险统筹基金支付50%。并且,这6个病种设置10000元/年/病种的门特病种年度支付限额。

  第三类:除第一、二类病种外,患有其余门诊特定病种的(统称“新增门诊特病”),在选定的治疗医疗机构发生的基本医疗费用,基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病保险统筹基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%;基本医疗保险二档、三档参保人由基本医疗保险大病保险统筹基金按规定支付60%。剩余部分可由其个人账户支付,个人账户不足支付部分由个人自付。

  【网友】:我参加深圳二档医保满3年了,患有地中海贫血症,已经向就诊医院申请办理门特病种认定,何时能按政策报销门诊看病费用。

  【工作人员】:门诊大病病种按照《深圳市社会医疗保险办法》规定执行,即参保人连续参保时间满36个月的,自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的,自医保经办机构核准之日起享受大病门诊待遇;参保人患慢性心功能不全等21种新增门诊特定病种的,自认定完成并选定定点医疗机构之日起可在医院刷卡记账享受门诊特定病种待遇;除高血压、糖尿病外,慢性阻塞性肺疾病等6种在社康享受待遇的门诊特定病种,经认定之日起开始享受待遇。

  【网友】:选定的门诊特定病种治疗机构可以更改吗?

  【工作人员】:按照省里的统一规定,参保人在选定治疗机构后原则上一年内不变更,确因病情及居住地迁移等情形需要变更选定治疗机构的,参保人应向拟变更的定点医疗机构提出申请办理变更手续,由定点医疗机构将变更信息报送医保经办机构备案。

  【网友】:3月15日之后产生的新增门诊特定病种看病费用按普通门诊费用报销了,还能不能按照门诊特病报销呢?

  【工作人员】:不能。对于参保人而言,21种新增门诊特定病种待遇属于新增待遇,同一笔医疗费用不能既享受新增门诊特定病种待遇,又重复享受其他普通门诊统筹待遇(如一档年度超支、“打七折”等),因此,《通知》上明确参保人已享受新增门诊特定病种待遇的,“不重复享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的由基本医疗保险大病统筹基金、社区门诊统筹基金支付的待遇。”

  【网友】:超过了门诊特定病种报销限额的怎么办?

  【工作人员】:门诊大病、“两病”适用参保人基本医疗保险统筹基金支付限额,超过年度支付限额部分按照《深圳市社会医疗保险办法》等有关规定处理;对于慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特定病种以及21种新增门诊特病分别设置了10000元/年/病种至190000元/年/病种的门诊年度支付限额,对于超过门诊年度支付限额部分,按照《深圳市社会医疗保险办法》等有关规定处理。

  【网友】:在外地产生的门诊特定病种费用如何报销?

  【工作人员】:已办理门诊特定病种认定的参保人,在转诊医院及常住异地备案所在地产生的慢性心功能不全等21种新增门诊特定病种费用,由参保人先行现金支付,可凭有关单据和资料向医保经办部门申请审核报销。

  【网友】:是否每年都需要认定才可以享受待遇?

  【工作人员】:待遇享受有效期自定点医疗机构按规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起,按自然日计算,到期自动终止。深圳市执行广东省医疗保障局关于门诊特定病种待遇享受有效期的规定,参保人待遇享受有效期满的,应按规定重新申请相应门诊特定病种认定。

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