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政策解读

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发布日期:2021-03-25 10:13

名 称:《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于实施<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>有关事项的通知》政策解读

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主 题 词:

《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于实施<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>有关事项的通知》政策解读

信息来源:深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会 信息提供日期:2021-03-25 【字体:

  一、关于《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于实施<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>有关事项的通知》(以下简称《通知》)的背景

  2020年10月22日,省医疗保障局印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(粤医保规〔2020〕4号,以下简称《省门特办法》),提出52种门诊特定病种,并对门特病种待遇保障、管理服务、基金监管等提出指导意见,包括门特不设起付线,政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准、根据病种特点设置年度最高支付限额、实行定点就医管理、统一门特准入标准和待遇享受有效期、实行长处方及外配处方购药等。我市需按照《省门特办法》相关要求,结合本市实际情况出台相应政策。

  二、《通知》的主要内容

  《通知》从三大方面明确了我市门诊特定病种政策的主要内容。

  (一)属于我市15类门诊大病范围的(对应省门特病种共计20种),及肺脏移植术后抗排异治疗、已按恶性肿瘤管理的骨髓增生异常综合症、骨髓纤维化三个病种参照我市门诊大病政策执行,这类病种合计23种。

  (二)高血压、糖尿病按《深圳市医疗保障局 深圳市财政局 深圳市卫生健康委 深圳市市场监督管理局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》(深医保规〔2019〕3号)有关规定执行。此外,市卫健部门经过组织专家论证、对全市社康机构病种服务能力调研等,遴选出慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门特病种,参照我市“两病”政策实施,促进基层医疗机构做实做细门诊慢性病健康管理。为做好基金监管,这6种门诊特定病种对应设置年度支付限额。这类病种合计8种。

  (三)除上述两类病种外的门诊特殊病种(即“新增门诊特病”),这类病种合计21种。新增门诊特病按照《省门特办法》有关规定,不设起付线,并按《省门特办法》的规定处理:

  一是报销比例。基本医疗保险一档参保人按照政策范围内70%的比例报销(满70周岁以上人员为80%),剩余部分由其个人账户支付,个人账户不足支付部分由个人自付;二、三档参保人按照政策范围内60%的比例报销,40%由其个人自付。一档参保人在享受门特待遇的同时,不重复享受《深圳市社会医疗保险办法》(市政府令第256号)第四十七条第二款规定的待遇。

  二是支付限额。经过专家论证,参考其他城市的标准,结合我市实际,对应设置新增年度支付限额。

  三是执行省统一规定的内容:

  1.门诊特病费用待遇享受范围执行本市标准。如省医疗保障部门公布门诊特病待遇享受范围后,则按省标准执行。

  2.执行省医疗保障部门统一制定的门诊特病准入标准和待遇享受有效期。

  3.在就医管理上,新增门诊特定病种按照《省门特办法》规定,定点诊断、定点治疗。

  4.参保人可按规定凭选定医疗机构开具的电子外配处方在本市定点零售药店配药。

  5.按照因病施治、合理用药的原则,可根据病情需要将门诊特定病种单次处方医保用药量延长到12周。


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