司法部、国家医疗保障局负责人就《医疗保障基金使用监督管理条例》答记者问 政策咨询

　　2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），《条例》自2021年5月1日起施行。日前，司法部、国家医疗保障局负责人就《条例》的有关问题回答了记者提问。

　　问：请简要介绍一下《条例》的出台背景。

　　答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

　　问：《条例》的适用范围包括哪些？

　　答：《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

　　问：《条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求？

　　答：《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

　　问：《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了哪些规定？

　　答：一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

　　问：对骗保等违法行为的惩处，《条例》作了哪些规定？ 

　　答：《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

　　一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

　　国务院新闻办公室于2021年2月20日（星期六）上午10时举行国务院政策例行吹风会，请国家医保局副局长施子海、司法部立法三局局长王振江、公安部刑事侦查局政委秦运彪、国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况，并答记者问。

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”

　　【国家医保局副局长 施子海】医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

　　2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。去年，我们会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作，作出了一系列重要决策部署。习近平总书记多次作出重要指示批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，要加强监管，李克强总理强调，要拿出有效的监管措施，王沪宁、韩正、孙春兰等中央领导同志都多次提出了工作要求。

　　去年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管的相关法律法规，规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障，制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。国家医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署，会同司法部等相关部门聚焦医疗保障基金使用环节存在的突出问题，按照科学立法、民主立法、依法立法的要求，在广泛听取有关部门、地方和专家意见，并向社会公开征求意见的基础上，研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》。

　　2020年12月9日，国务院第117次常务会议审议通过了《条例》，李克强总理今年1月15日签发了条例。这个条例将于今年5月1日起正式施行。条例昨天已经全文公布，共五章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。《条例》的颁布是医疗保障系统认真贯彻习近平法治思想的一次具体行动，是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升，顺应了社会各界对尽快出台《条例》的期盼和呼吁。

　　我们相信，在党中央、国务院的坚强领导下，有《条例》作为法律武器，有相关部门及社会各界的共同努力，医疗保障基金使用监督管理工作一定会取得更大的成效。

　　立法过程中始终坚持以人民健康为中心的价值取向

　　【中央广播电视总台央视记者】我的问题是，医保基金是人民群众的“救命钱”，体量非常巨大，涉及到各方的利益。我们在制定《条例》时总体的考虑是什么？

　　【国家医保局副局长 施子海】这部《条例》确实非常重要，社会各界高度期盼，也是我们依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。在《条例》制定过程中，我们坚持以习近平法治思想为指导，将党中央、国务院有关的政策要求转化为法规的规定，着力提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平，努力保障医疗保障基金安全，促进基金有效使用。维护公民医疗保障的合法权益。具体来说，主要有以下几方面的考虑：

　　首先，在立法过程中，始终坚持以人民健康为中心的价值取向。一是在立法目的方面体现了“为民”。着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务，维护公民的健康权益。

　　其次，把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。具体来说：一是对基金使用相关主体的职责进行了明确。二是对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定。三是对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。四是对加强医保协议管理提出了要求。五是对监管的形式作出了规范。六是对监督检查的措施及程序作出了规定。

　　第三，着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

　　加大对违法行为惩戒力度 让违法者付出更大代价

　　【中央广播电视总台央广记者】刚才讲到了国家医疗保障基金在使用过程中也存在一些问题，为了解决这些问题，加大惩戒力度，请问《条例》在法律方面有什么样的规定？

　　【司法部立法三局局长 王振江】感谢媒体界的各位朋友长期以来对司法部行政立法工作的支持。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”，也是“救命钱”，它的安全有效使用与广大人民群众的切身利益密切相关，与我们的医疗保障制度的健康持续发展也密切相关。在整个使用过程中，它的主体很多，链条也比较长，风险点也比较多，尤其是有些使用的行为，在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性。这些特点都增加了监管难度，这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生，在一定程度上造成了基金的流失，影响了基金的安全，损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性。

　　党中央和国务院对医疗保障基金使用监管工作高度重视，习近平总书记多次作出重要指示，李克强总理多次作出明确批示，国务院有关领导同志也多次提出工作要求。为了贯彻落实有关重要指示和批示、要求，有效遏制违法行为，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。具体有几个方面：

　　一是针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。二是针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。三是对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。四是对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。五是对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。此外，《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。时间关系，我就简单介绍到这儿。