《关于基本医疗保险参保人购买专属医疗险有关事项的通知》政策解读

　　一、起草背景

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出促进多层次医疗保障体系发展，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

　　2015年，广东省人民政府办公厅出台《关于大力发展商业健康保险的实施意见》（粤府办〔2015〕34号），提出允许使用医保个人账户一定比例余额购买商业健康保险。2018年，广东省出台《广东省深化公立医院综合改革行动方案》（粤府〔2018〕52号），指出要健全多层次医疗保险体系，鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险，支持职工医保参保人使用个人账户资金购买商业健康保险。

　　我市已建立了基本医疗保险、地方补充医疗保险、重特大疾病补充医疗保险和医疗救助多层次医疗保障体系，较好地保障了参保人的基本医疗需求。为全面贯彻国家、省及市政府的具体要求，进一步满足我市基本医疗保险参保人多样化的健康保障需求，此次在现有医疗保障体系的基础上，推进我市基本医疗保险参保人购买专属的医疗险。

　　二、《通知》的内容

　　《通知》从以下6个方面明确了参保人购买专属医疗险的相关内容。

　　（一）明确了专属医疗险的性质。

　　专属医疗险是商业健康保险，不是社会保险。在深圳银保监局的指导下，由深圳市保险同业公会统一组织开发设计专属医疗险产品，产品条款遵循国家对于商业健康保险的有关规定。

　　（二）明确了购买专属医疗险的原则。

　　以自愿参加为原则，符合专属医疗险购买条件的基本医疗保险参保人均可购买专属医疗险产品。

　　（三）明确了专属医疗险保费支付渠道及退保规则。

　　一是参保人购买专属医疗险可用两种方式支付保费：现金支付或个人账户余额符合规定条件及使用额度的，使用个人账户支付本人及其已参加我市基本医疗保险的配偶和直系亲属购买专属医疗险的保费；二是同一保单只能在现金支付及个人账户余额支付中选择一种方式支付；三是个人账户购买专属医疗险后退保的，应退保费按规定从原支付渠道退回，其中个人账户金额部分应划转回原扣款医保个人账户内，不得提取现金。

　　（四）明确个人账户购买专属医疗险的条件及可使用额度。

　　为确保参保人个人账户能留有足够余额用于日常门诊诊疗，同时兼顾不同人群对高、中、低端产品的不同需求，明确使用个人账户余额购买专属医疗险需要同时满足以下条件：一是个人账户余额超过本市上年度在岗职工平均工资5%（目前为6387.85元）的，可将个人账户中不高于余额30%的部分用于购买专属医疗险产品，购买后，个人账户剩余额不得低于本市上年度在岗职工平均工资5%；二是一个医保年度内，同一个人账户累计用于购买专属医疗险产品的金额不超过12000元。

　　（五）明确了专属医疗险产品种类及备案要求。

　　一是专属医疗险产品种类包括医疗费用报销类、重大疾病类。相同产品实行统一的条款与费率标准。二是专属医疗险产品实行备案制度。符合条件的商业保险机构可向国务院保险监督管理机构提交备案申请并按规定完成备案手续。三是明确商业保险机构名单及专属医疗险产品目录由深圳银保监局会同相关部门向社会公布。

　　（六）明确了相关主体的权利、责任和义务。

　　一是明确医疗保障经办机构与商业保险机构应通过签订合作协议的方式，明确双方的权利、责任和义务；二是明确深圳银保监局负责对商业保险机构承办资质、产品管理等方面的监督，以保障参保人合法权益；三是明确参保人购买专属医疗险后，与商业保险机构通过合同的方式确定双方权利、责任和义务。