按照《广东省人力资源和社会保障厅关于将人工耳蜗纳入基本医疗保险支付范围的通知》（粤人社规〔2017〕12号）要求，各地市要将人工耳蜗纳入基本医疗保险支付范围。结合本市实际，为实现医保基金可持续、医疗保险和社会救助相衔接、参保人负担可承受，根据《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）第五十七条的相关要求，基本医疗保险大病统筹基金最高支付金额设定为67500元，且不纳入深圳市重特大疾病补充医疗保险支付范围。
一、关于设置医保基金最高支付金额
一是人工耳蜗实行市场定价，价格普遍较昂贵。目前，医用耗材由生产厂家和经销商自行定价。国产的价格有71000元、80000元、进口的价格有138900元、220800元、288000元等。
二是根据国务院相关政策各地残疾人联合会已经开展了康复救助，群众负担降低。2017年8月，深圳市残疾人联合会发布并实施的《关于优化我市残疾少年儿童康复救助政策的通知》（深残发〔2017〕114号）规定给予18岁以下的少年儿童最高15万元/人的费用救助报销。北京、上海、汕头等地也都有类似救助政策。
三是部分省市纳入医保支付范围同时也设置最高支付金额。浙江省医保最高支付金额不超过3万元，佛山市是76000元×70%=53200元（在三级医院即大医院安装人工耳蜗实际报销76000元×70%×85%=45220元）。
四是综合考虑多种因素确定最高支付金额。考虑医保基金承受能力、社会救助衔接以及参保人负担等因素，经相关专家论证，取人工耳蜗两种国产价格均数（约为75000元），按照基本医疗保险大病统筹基金支付90%计算，得出67500元作为基本医疗保险大病统筹基金最高支付金额。设置最高支付金额有利于引导价格形成，减轻其他昂贵医用材料比价提价效应，可以降低医保基金支出风险，这也是国家医改政策的相关规定和要求。
二、参保人负担测算
参保人此类住院手术费用约为16000元，按90%医保报销记账，约为14400元，如果参保人使用国产70000元的人工耳蜗，则住院医疗费用合计86000元，基本医保基金、地方补充医保基金（以下简称医保基金）需支付77400元；个人自付现金8600元；如果参保人使用国产80000元的人工耳蜗，基本医保基金、地方补充医保基金（以下简称医保基金）需支付81900元，个人自付现金14100元；个人自付部分均可由参保人户籍所在地的残疾人联合会按康复救助政策全部救助报销解决。
参保人如果选择次高价进口的220800元人工耳蜗，医保基金支出81900元，参保人自付现金154900元，深圳市残疾人联合会按政策为深圳户籍的参保人康复救助报销150000元，个人仅需实际自付现金4900元，实际个人负担很小；参保人如果使用最高价288000元/套的人工耳蜗，则住院医疗费用合计304000元，医保基金支出81900元，深圳市残疾人联合会按政策为深圳户籍的参保人康复救助报销15万元，参保人需自付72100元。
参保人如果负担不了医保基金支付后的自付现金部分，可以选择安装价格较低的国产人工耳蜗，医保基金支付后，参保人自付部分，向其户籍地残疾人联合会申请根据当地政策康复救助报销。
三、关于不纳入重特大疾病补充医疗保险支付范围的说明
一是人工耳蜗在重特大疾病补充医疗保险招标承办时未能预先纳入预算费用支出。深圳市重特大疾病补充医疗保险是由我局公开招标确定保险公司承办的一项自愿保险制度，2017年3月招标时确定2017年7月至2018年6月、2018年7月至2019年6月两个年度保费均为29元/人年，招标时人工耳蜗尚未纳入医保支付范围，因此招标保费未将人工耳蜗纳入预算，如果将人工耳蜗由参保人自付部分现金纳入重特大疾病补充医疗保险保障范围，有悖于招标合同原意。
二是重特大疾病补充医疗保险不堪此重负。由于人工耳蜗纳入医保支付范围，参保人将更倾向于选择价格较昂贵的进口产品。如果纳入重特大疾病补充医疗保险支付范围，重特大疾病补充医疗保险保费无法承担相应支出。
粤公网安备 44030402001126号
