《深圳市医疗保障门诊医疗费用支付实施细则》的政策解读

　　一、背景情况

　　2023年10月，我局印发了《深圳市定点医药机构门诊医疗费用支付实施细则（试行）》（深医保规〔2023〕10号，以下简称《原门诊细则》），明确医疗保障门诊医疗费用医保支付相关条款的具体实施细则，全市基层普通门诊统筹费用统一实施按人头付费，通过“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制引导医疗机构合理诊疗。《原门诊细则》试行期截止至2025年底，为进一步提高医疗保障基金使用效率，更好地引导分级诊疗体系建设，构建以促进健康为导向的门诊支付制度，结合在实施过程中发现的问题，我局对《原门诊细则》进行进一步修订完善，形成《深圳市医疗保障门诊医疗费用支付实施细则》（以下简称《新门诊细则》）。

　　二、目标任务

　　更好地适应本市医疗保障新形势新要求，持续优化医保支付方式，建立管用高效的门诊医保支付机制。

　　三、主要内容

　　《新门诊细则》共17条，主要对普通门诊、门诊血透、门诊腹透等各项门诊费用的结算标准计算规则、月度结算及年度清算做法进行明确。对比《原门诊细则》，《新门诊细则》的主要修订内容如下：

　　（一）分人群测算按人头付费月结算标准，平衡不同人群之间医疗资源消耗差异。不同人群之间的医疗资源消耗具有明显差异，例如，老年人、儿童就诊频率显著高于青壮年人群，消耗的医疗资源更多。《新门诊细则》立足参保人就医行为规律及医疗资源消耗的差异性，根据不同人群的历史就诊费用及参保人数分别制定人头标准，确保基金支出与健康需求精准匹配。

　　（二）职工医保二档和居民医保普通门诊统筹按人头付费的月度预清算总额中引入未选定额度分摊机制。《新门诊细则》将职工一档的未绑定人群额度分摊机制范围扩大全市参保人，通过未绑定额度调节资金池，解决了因人口流动、绑定波动带来的人头额度变化影响，在就诊人数基本不变的情况下保持医疗机构的按人头付费总额相对稳定。同时，还可实现对服务人数较多的医疗机构给予一定额度倾斜，发挥一定的调和作用，平衡参保人就诊习惯的差异性，实现医疗资源的精准匹配和高效利用，更贴合医疗机构实际情况。

　　（三）建立按人头付费考核机制，确保基金支出合理。《新门诊细则》在保留未签约家庭医生参保人的最高结余留用金额不超过人头额度的10%、超支10%以上费用不予分担的做法基础上，引入门诊统筹按人头付费绩效考核体系，根据考核结果确定结余留用或超支分担金额，确保医保基金仅对有价值的医疗服务进行结余留用或合理分担。同时，《新门诊细则》与家庭医生签约服务紧密衔接，对签约家庭医生参保人的按人头付费费用不设结余留用金额上限，鼓励医疗机构通过家庭医生提前做好健康管理，让参保人少生病、不生病。

　　（四）全市参保人按人头付费合并结算和清算。《原门诊细则》对职工医保一档与职工医保二档和居民医保的按人头付费费用实行分开结算清算，不同人群之间的超支结余情况无法相互共济。为提高不同人群之间的共济作用，尊重不同医疗机构的客观实际，在《新门诊细则》中对全市参保人的按人头付费费用进行合并结算和清算。

　　（五）职工基本医疗保险一档参保人的门诊大型设备检查治疗费用实行按项目付费。根据我市医保政策最新变化情况，为减少医疗机构管理压力保障参保人权益，将门诊大型设备检查治疗费用由按单元付费调整为按项目付费，后续通过加强对医疗机构的监管和考核，确保诊疗行为合理，保障医保基金支出安全。