《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费实施细则》的政策解读 政策咨询

　　一、背景情况

　　2023年8月，我局印发《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》（深医保规〔2023〕4号，以下简称《原实施细则》），统一规范本市按病种分值付费相关工作。2024年7月，国家医疗保障局办公室印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号），对深化按病种分值付费相关工作提出新的要求。2024年10月，广东省医疗保障局印发《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》（粤医保规〔2024〕11号），明确按病种分值付费工作区域总额、病种目录库、分值确定等具体内容，并要求各地建立实施细则。

　　为贯彻落实国家和广东省有关文件要求，进一步规范本市按病种分值付费工作，提高医疗保障基金使用效率，更好地维护参保人权益，结合在实施过程中发现的问题，我局对《原实施细则》进行进一步修订完善，形成《深圳市医疗保障住院医疗费用按病种分值付费实施细则》（以下简称《新实施细则》）。

　　二、目标任务

　　更好地适应本市医疗保障新形势新要求，持续优化医保支付方式，建立管用高效的住院医保支付机制。

　　三、主要内容

　　《新实施细则》分为11章46条，分别是总则、区域总额预算、病种目录库、分值管理、特殊病例和特殊项目评议机制、医疗机构系数、费用结算和清算、考核评价和审核检查、谈判协商、数据工作组、附则。对比《原实施细则》，主要修订了以下内容：

　　（一）优化总额制定、基金分配机制，引导医疗机构提质增效。

　　1.合理确定总额和清算规则。一是以上年度DIP付费统筹基金支出为基础，综合考虑参保人就医需求、医疗费用增长、医疗服务水平变化等因素，合理确定住院年度可分配资金总额，保证了年度可分配资金总额的合理增长。二是在年度可分配资金总额中划分基准预算总额（主要根据上年度DIP付费统筹基金支出确定）和增量预算总额（主要根据年度可分配资金总额预计的增长量确定），同时引入“基准点值＋浮动点值”的弹性点值法，通过加强医疗机构的预期管理，引导医疗机构合理诊疗、减少盲目“冲分”。

　　2.增加基金二次分配机制。年度可分配资金总额按照结算清算规则分配后仍有剩余的，将全部用于医疗机构的二次分配，确保制定的年度可分配资金总额全部用于医疗机构的结算清算，切实保障医疗机构合理权益。同时，合理确定剩余基金的分配方式，优化激励约束机制，引导医疗机构提质增效、主动控费，推动医疗体系从“规模扩张”向“质量提升”转变。

　　（二）健全特殊病种、病例分值调整机制，结果更贴合临床实际。

　　1.健全病种目录库动态调整机制。按照“遵循临床实际、保障合理诊疗需求、推动医疗技术发展”的原则，结合本市医疗服务价格调整等因素，采用医疗机构申请和市医疗保障经办机构评估相结合的方式，动态调整本地病种目录库，提升病种目录库与临床诊疗实际的同步性和适配度。

　　2.优化特殊病例评审和分值校正机制。一是放宽特例单议条件，对于住院时间长、医疗费用高、复杂危重症或多学科联合诊疗和运用符合规定的新药耗新技术等特殊病例均可申请单独评议。二是扩大特例单议数量，由原来的千分之一调整为千分之五，有效满足医疗机构收治急危重症患者需求和鼓励创新医疗技术、创新药耗落地使用。三是提升特例单议评审效率，评审周期由原来的按年调整为按季度，对评审通过的特殊病例及时结算，有效缓解医疗机构资金运行压力。四是优化费用超低病例分值计算规则，采用医疗机构申报、经办机构审核、专家评审相结合的方式，确认为合理超低费用的病例可以获得完整的病种分值，鼓励医疗机构按规定执行医保政策。

　　3.调整特殊项目评审范围。除原有罕见病治疗药品、肿瘤靶向治疗、免疫治疗及化疗药品外，增加“港澳药械通”产品和临床综合评价结果好的药品、同时将医疗技术范围调整为“运用对DIP病种分值有较大影响的前沿医疗技术”，积极支持新技术新项目应用、医药机构发展和产业能力提升，助力本市医药卫生事业高质量发展。

　　（三）完善考核评价、沟通协商机制，助力医药卫生事业健康发展。

　　1.完善住院医疗服务考核机制。DIP专项考核的指标和具体计分规则按照《深圳市医疗保障定点医药机构医保政策执行情况绩效考核办法（试行）》（深医保规〔2024〕7号）执行，考核指标更加全面、计分规则更加科学，引导医疗机构建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人的合法权益。

　　2.健全谈判协商机制。按照国家、广东省相关文件要求，在现有评议组织专家组的基础上，增设改革专家组，并明确两个专家组的人员构成和职责分工等内容。二者职能互补、协同运作，充分体现了医保部门注重与医疗机构沟通协调的改革理念，助力“三医”协同发展与治理。

　　3.组建医保数据工作组。建立医保数据工作组，定期向医疗机构亮医保基金家底、晒医保改革进展、比医疗机构服务效能，让医疗机构做到“心中有数”、主动提升规范管理水平，实现以数据共享赋能医疗机构高质量发展。同时，医疗机构代表作为医保数据工作组的成员，直接参与医保、医疗数据的收集和分析，有效提升医疗机构和医务人员参与度。