附件1

深圳市XX区建设工程中午或者夜间施工作业证明

申请表

施工

单位

（盖章）
负责人
电话
经办人
电话
监理

单位

（盖章）
负责人
电话
夜间值班人
电话
建设

单位
负责人

（签字）
电话
工 程 名 称
施工现场地址
施工现场周围敏感建筑物和施工设备分布示意图：

申请

事由	□国家、省、市重大项目因特殊需要必须连续作业的；

□按正常作业时间开始施工但因生产工艺要求必须连续作业的
申请作业时长	申请 年 月 日 时至 年 月 日 时施工
是否申请延长作业时长	□ 是

申请延长的时间范围：

年 月 日 时至 年 月 日 时	□ 否
施工阶段
施工内容及时间安排	施工工艺a	工程量b	施工设备	施工具体楼层和区域	施工时间安排c
申

请

材

料	□ 1.建设项目证明材料：包括建设单位、监理单位、施工单位的营业执照复印件；《建筑工程施工许可证》或者《开工备案表》；建筑施工合同复印件；

□ 2.项目立项部门出具的国家、省、市重大项目证明复印件；特殊需要的证明材料；

□ 3.工程监理单位出具的连续施工意见书；

□ 4.施工现场环境噪声防治方案（建设单位现场负责人签字，施工单位、监理单位盖章）；

□ 5.具有相应资质的检测机构出具的上一次中午或者夜间作业期间施工场界噪声达标监测报告（包括昼间和夜间）；

□ 6.建设工程中午或者夜间施工作业谅解协议。

承诺上述材料真实、完整。
备注:

1.建设单位现场负责人需提供单位授权签字的授权书或者其他证明材料。

2.国家、省、市重大项目因特殊需要必须连续作业的，首次申请的须提交本申请表以及第1、2、4项材料，再次申请的须提交本申请表以及第2、4项材料。

3.按照正常作业时间开始施工但是因生产工艺要求必须连续作业的，首次申请的须提交本申请表、1、3、4项材料，再次申请的须提交本申请表、3、4项材料。

4.申请延长作业时长的，须提交本申请表、2、3、4，5或者6项材料。
a按照正常作业时间开始施工但是因生产工艺要求必须连续作业的施工工艺，参照市住房和建设局制定的《连续施工意见书出具工作指引》等相关规定进行认定。

b工程量,用于说明中午或者夜间连续施工的作业规模，指混凝土浇筑量XXX立方，或者大型设备安拆、附着数量XX个，或者钻孔桩桩长XX米等。

c施工时间安排，应当着重说明申请中午或者夜间施工时段内，高噪声和低噪声工艺的施工时间安排，具体到小时。