附件1

深圳市港澳青年创新创业基地授牌

申请表

基 地 名 称 ∶

申 报 单 位 ∶

填 表 时 间 ∶

深圳市人力资源和社会保障局制

深圳市港澳青年创新创业基地授牌申请表

申报单位∶ （盖章） 申请日期∶ 年 月 日

运营管理机构	名称
地址
登记注册机关
主要负责人
身份证

号码
性质（单选）	□机关

□事业

□国有企业

□民营企业

□民办非企业单位

办公电话

手机
与场地提供方 关系（单选）	□自有

□租赁

□无偿使用

服务团队 人数（人）
使用（租用） 期限（单选）	□永久

□ 年

可提供服务 （可多选）	□创业培训（实训）与指导

□办公场地租金减免

□免费注册地址

□商事业务代理

□行政公共服务

□项目展示对接

□创新技术支持

□融资服务

□其他

基地概况	基地概况及

主要特色	（可附另页填写）
口已纳入广东省重点建设范围
总建筑面积 （平方米）
投入孵化面积 （平方米）
运营时间

（年）
在孵3个月以上创业实体数量（个）
在孵港澳青创项目（个）
占入驻总实 体比率（%）
基地内港澳青创项目具体情况
在孵项目带动港澳青年就业人数（个）	累计孵化项目

（个）	累计带动港澳青年就业人数（个）

挂牌承诺书	如经市委推进粤港澳大湾区建设领导小组港澳青年创新创业基地建设专项小组授牌为“深圳市港澳青年创新创业基地”，本单位承诺：

一、进一步完善各项服务管理制度，加强对入驻项目的管理，提升服务水平，提高入驻项目的孵化成功率，并于每年12月1日前向市专项小组提交工作报告。

二、接受市、区专项小组对基地运行情况的日常巡查、监督指导、跟踪统计。

三、如存在下列情形的，同意取消“深圳市港澳青年创新创业基地”资格并交回牌匾：

（一）使用虚假材料或者其他不正当手段取得市级基地资格；

（二）不配合市、区专项小组开展基地日常管理工作达到2次以上，以及无故不参加年度考核或连续两年考核不合格的；

（三）不具备创业孵化功能，载体性质已发生改变，不能为入驻项目提供入驻时承诺的各项服务；

（四）出现其他应当取消港澳青年创新创业基地资格情形的。

申报单位（盖章）∶

年 月 日

区专项小组牵头单位

出具初审意见

（盖章）

年 月 日