附件7

个人诚信承诺书（模板）

本人 （是/否）为深圳市特困、低保、低收入、计划生育特殊家庭老年人（是/否，如是需填写具体类别 ）。同时，本人已经全面了解向中度以上失能老年人发放养老服务消费补贴项目要求和老年人能力评估相关制度及标准，自愿申请老年人能力评估及使用养老服务消费补贴电子消费券，并作如下承诺：

1.自愿接受评估人员对本人进行必要的身体检查，承诺如实反映评估人员询问的相关情况，绝不弄虚作假。

2.保证所填报信息及陈述信息真实、有效，对本人提供的所有材料真实性负责。

3.自愿配合接受相关部门的监督。

4.经评估为轻度失能或能力完好，评估服务费及上门服务费均由本人自行承担。

5.经评估为中度、重度或完全失能，评估服务费通过评估电子消费券予以抵扣，自愿按照有关政策流程进行结算；上门服务费由本人自行承担。

6.自觉遵守养老服务补贴电子消费券使用规定，不参与买卖消费券、套现等行为，不侵犯第三人合法权益。

7.因身体状况变化等因素不再符合补贴条件的，本人承诺及时通过“民政通”或其他方式告知居住地区民政部门。

8.本人同意因政府财政资金审计等需要，由“民政通”平台向相关政府部门同步本人信息。

以上承诺若有违反，自愿放弃项目参与资格，且自愿承担相应后果。

申请人或代办人（签字）： 年 月 日

注：一式两份。服务机构和评估机构提供服务时组织填写。