附件6

评估人员诚信承诺书（模板）

区民政局：

本人 符合国家和本市有关规定，经培训考试，具有承担老年人能力评估工作能力。为更好开展能力评估工作，本人承诺如下：

1.严格遵守持证上岗、“亮证评估”有关规定；

2.严格遵守保密相关规定，对评估对象、评估过程、评估结果等信息予以保密，不向与评估工作无关的任何组织和个人泄露；

3.承诺严格履行政策规定，按照评估标准开展评估工作，确保评估过程公平公正；

4.承诺不与老年人或其家属串通伪造评估过程或评估结果，骗取套取政府财政资金；

5.承诺不允诺老年人评估结果、鼓动老年人参与评估以获取评估费用；

6.承诺服从评估工作安排，当评估对象为本人近亲属时，主动提出回避申请；

7.承诺不违反规定在评估现场或事后收取申请人任何费用；

8.承诺近3年内无医疗服务质量不良记录；

9.承诺未从事依评估结论而开展的相关工作。

本人以职业信用和操守为名，如违反上述承诺，本人将退出评估工作，并愿承担相应法律责任。

承诺人签字（按手印）：______________________

身份证号：_________________________________

执业资格证书编号：_________________________

日期：___________