附件5

第十三届“中华慈善奖”捐赠个人申报表

一、候选个人基本信息

候选个人基本信息
姓名：	性别：
国籍：	籍贯：
民族：	学历：
出生日期：	证件号码：（身份证、港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证）
政治面貌：	护照号：
工作单位：	工作职务：
所属行业：	社会职务：
联系人信息
联系人姓名：	联系人职务：
联系人电话：	联系人手机：
联系人传真：	联系人邮编：
联系电子邮箱：
联系人通信地址：
相关主体是否同时申报本届慈善奖的其他奖项： 是□

奖项名称：慈善楷模□、慈善项目和慈善信托□、捐赠企业□

否□
注： 1.出生日期请按照此样例：2022-01-01。

2.国籍请填写候选个人的国家身份，如候选个人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。

3.联系人必须可以直接联系到候选个人。
二、个人捐赠信息

2022年至2024年捐赠总额 万元

其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 股权折价 万元
参与慈善事业年限 年

历年累计捐赠总额 万元

其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元股权折价 万元
是否参与慈善信托

□是 （请填写主要内容） □否
捐赠时间	捐赠现金及有价证券

（万元）	其他方式捐赠（万元）	接收方

名称	捐赠用途或

项目名称	是否

减免税	票据号码
填报说明：

1.捐赠时间范围为2022年1月1日至2024年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2022-01-01。

2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

4.是否减免税：请根据候选个人捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

5.此表可根据需要加页。
三、主要事迹及所获荣誉

主要慈善贡献及事迹（1.文字简练、重点突出，字数不超过2000字；2.应包括候选个人的捐赠额度、持续性、公信力等内容；3.可根据需要加页。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写，请列明所获奖项和主办部门，包括但不限于各级政府颁发的慈善奖项。）

相关媒体报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据需要加页或另附文件。）

四、推荐单位评语

注：字数不超过500字。
五、证明材料清单

1.必须提供：个人捐赠证明材料，含捐赠票据、捐赠协议（复印件或扫描件）；身份证复印件等身份证明材料。

2.必须提供：个人照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M。

3.可选提供：所获荣誉证明材料、媒体报道、音像资料等。

4.证明材料应邮寄并上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选个人+姓名”+“捐赠凭证”或“照片”、“其他材料”命名打包上传。
六、在单位内部公示情况

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。（请提供公示的照片或官网链接）

七、承诺

本人自愿参加“中华慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确，依法承担相应责任和后果。

签名：

日期：

注：申报人若是企业主要负责人或法定代表人，请在此处加盖企业公章。	本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：