附件4

第十三届“中华慈善奖”捐赠企业申报表

一、候选企业基本信息

候选企业基本信息
企业名称：
企业性质：（请在相对应的选项中划“√”，单选）

□ 国有及国有控股企业 □ 民营企业 □ 港澳台及外资企业 □ 其他 （请注明）
企业总部所在省份和城市（外资企业请填写企业总部所在国家和城市）：
所属行业：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 教育 □ 采矿业 □ 制造业 □ 建筑业 □ 金融业

□ 房地产业 □ 国际组织 □ 农林牧渔业 □ 批发零售业 □ 住宿餐饮业

□ 租赁和商务服务业 □ 文化、体育和娱乐业 □ 公共管理和社会组织

□ 居民服务和其他服务业 □ 交通运输、仓储和邮政业 □ 水利、环境和公共设施管理业

□ 卫生、社会保障和社会福利业 □ 信息传输、计算机服务和软件业

□ 电力、燃气及水的生产和供应业 □ 科学研究、技术服务和地质勘查业
员工规模：（请在相对应的选项中划“√”，单选）

500人以下 □ 501-1000人 □ 1001人-2000人 □ 2001人-5000人 □5000人以上
企业法定代表人：	法定代表人工作职务：
统一社会信用代码：

（不填视为港澳台及外资企业）	主管单位：
企业简介:（不超过500字）

企业联系人信息
联系人姓名：	联系人职务：
联系人电话：	联系人手机：
联系人传真：	联系人邮编：
联系人电子邮箱：
联系人通信地址：
相关主体是否同时申报本届慈善奖的其他奖项： 是□ 奖项名称：慈善楷模□、慈善项目和慈善信托□、

捐赠个人□

否□
二、企业捐赠信息

2022年至2024年捐赠总额 万元

其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元
历年累计捐赠总额 万元

其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元
捐赠

时间	捐赠现金和有价证券

（万元）	捐赠物资折价（万元）	接收方名称	捐赠用途或

项目名称	是否减免税	票据号码
注：

1.捐赠时间范围为2022年1月1日至2024年12月31日；捐赠日期格式按照此样例：2022-01-01。

2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

4.是否减免税：请根据候选企业捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

5.此表可根据需要加页。
三、企业慈善战略和行为

企业参与慈善事业年限 年
企业是否有企业社会责任部门（CSR部门）：

有

无，慈善活动由属 部门负责（请填写名称）
企业是否成立基金会：

□ 是 （请填写名称和规模） □ 否
企业是否设立专项基金：

□ 是 （请填写名称和规模） □ 否
企业与慈善组织合作开展慈善活动简要情况
企业发挥其优势和特长，支持慈善活动简要情况
四、主要事迹及所获荣誉

主要事迹（1.文字简练、重点突出，字数不超过2000字；2.应体现候选企业的捐赠额度、慈善专业度、持续性、员工参与度、社会评价等内容；3.可根据需要加页。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写，请列明所获奖项和主办部门，包括但不限于各级政府颁发的慈善奖项。）

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据需要加页或另附文件。）

五、推荐单位评语

注：字数不超过500字。
六、证明材料清单

1.必须提供：企业捐赠证明材料，含捐赠票据、捐赠协议（复印件或扫描件）。

2.必须提供：企业照片和企业Logo。其中，企业照片不少于5张，格式为JPEG格式，单张照片大于1M；企业Logo请提供矢量图格式。

3.可选提供：所获荣誉证明材料、企业近年社会责任报告或可持续发展报告、慈善捐赠和活动相关文案、媒体报道、音像资料等。

4.证明材料应邮寄并上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选企业+名称”+“捐赠凭证”或“照片视频”或“其他材料”命名打包上传。
七、在单位内部公示情况

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。（请提供公示的照片或官网链接）

八、承诺

本企业自愿参加“中华慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确，依法承担相应责任和后果。

公章：

日期：

本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：