附件3

第十三届“中华慈善奖”慈善项目和

慈善信托申报表

一、基本信息

候选慈善项目、慈善信托基本信息
慈善项目、慈善信托名称：
申报单位名称：	受托人（慈善信托填写）：
申报单位性质（请在对应的选项中划“√”，单选）：

□ 社会组织 □ 企业 □ 事业单位 □ 人民团体

□ 其他 （请注明）

如是社会组织，等级评估是否为4A级或5A级：是□ 否□
合作单位名称：
实施地域：
2022至2024年慈善项目（信托）支出（万元）：	历年累计支出（万元）：
慈善项目（信托）持续时间：_______年	慈善项目筹集资金规模（万元）：
慈善信托初始规模（万元）：	慈善信托最新规模（万元）：
慈善项目（信托）简介（字数不超过500字）：

慈善项目（信托）所属领域：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 扶弱济困 □ 扶老 □ 救孤 □ 恤病 □ 助残 □ 优抚 □ 救助自然灾害、事故灾难和公共卫生事件等突发事件 □ 教育 □ 科学 □ 文化 □ 卫生 □ 体育 □防止污染和其他公害 □ 保护和改善生态环境 □ 其他 （请注明）

慈善项目（信托）受益对象：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 儿童 □ 妇女 □ 农民 □ 老年人 □ 受灾群众

□ 残障人士 □ 少数民族 □ 失业人口 □ 流动人口

□ 退转军人 □ 精神病患者 □ 职业病患者

□ 服刑人员及其家属 □ 其他 （请注明）
联系人信息
联系人姓名：	联系人职务：
联系人电话：	联系人手机：
联系人传真：	联系人邮编：
联系人电子邮箱：
联系人通信地址：
相关主体是否同时申报本届慈善奖的其他奖项： 是□ 奖项名称：慈善楷模□、捐赠企业□、捐赠个人□

否□
二、慈善项目（信托）介绍及所获荣誉

慈善项目（信托）介绍（可从目标、活动领域、影响力、贡献度、创新性、示范性、推广性、持续性、透明度、资金规模等多方面介绍，慈善信托还可从慈善信托结构设计、信托当事人等方面介绍，字数不超过2000字。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写，请列明所获奖项和主办部门，包括但不限于各级政府颁发的慈善奖项。）

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据需要加页或另附文件。）

三、推荐单位评语

注：字数不超过500字。
四、证明材料清单

1.必须提供：慈善项目材料，含项目书、项目总结报告、项目评估报告、项目财务报告及捐赠人评价材料等（复印件或扫描件）。慈善信托需提供信托文件、备案文件和年度报告、宣传资料等。

2.必须提供：有关照片，不少于5张，格式为JPEG格式，单张照片大于1M。

3.可选提供：所获荣誉证明材料、媒体报道、社会公众评价材料、音像资料等。

4.证明材料应邮寄并上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选慈善项目（信托）+名称”+“慈善项目（信托）材料”或“照片视频”或“其他材料”命名打包上传。
五、在单位内部公示情况

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况（请提供公示的照片或官网链接）。
六、承诺

本慈善项目（信托）自愿参加“中华慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确，依法承担相应责任和后果。

签名或公章：

日期：	本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：