人民陪审员候选人申请（推荐）表

填表时间 ： 年 月 日

姓 名
性 别
出生年月
近期二寸彩色

免冠照片
籍 贯
民 族
政治面貌
工作单位及职务职称
参加工作

时间
文化程度
户籍所在地

或经常居住地
毕业院校
专 业
身份证号
健康状况
个人邮箱
微 信 号
联系电话
邮政编码
通讯地址
个人

承诺

事项	1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究	是□ 否□
2.是否被开除公职或开除留用	是□ 否□
3.是否受到党纪处分	是□ 否□
4.是否被吊销律师、公证员执业证书	是□ 否□
5.目前是否被纳入失信被执行人名单	是□ 否□
6.是否受惩戒被免除人民陪审员职务	是□ 否□
7.是否有其他违法违纪行为，可能影响司法公信的	是□ 否□
8.目前是否是人民代表大会常务委员会组成人员	是□ 否□
9.目前是否是监察委员会、人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关的工作人员（含行政编制和行政编制外的所有工作人员）	是□ 否□
10.是否是律师、公证员、仲裁员、基层法律服务工作者	是□ 否□
11.是否属于离任未满两年的法官、检察官	是□ 否□
12.是否曾在本县（市、区）人民法院、检察院担任过法官、检察官	是□ 否□
13.目前是否是劳动争议仲裁委员会的仲裁员	是□ 否□
14.是否是人民检察院人民监督员	是□ 否□
15.是否有其他因职务原因不适宜担任人民陪审员的情形	是□ 否□
是否担任过

人民陪审员

是□ 否□	任职时间
备注：担任过人民陪审员的人员填写
所在人民法院名称
是否为人大代表	是□	全国□ 省□ 市□ 县区□
否□
是否为政协委员	是□	全国□ 省□ 市□ 县区□
否□
个 人 简 历
起止时间

（从接受初中教育开始填写）	单位（学校）及职务
家庭成员及主要社会关系
称 谓	姓 名	出生年月	政治面貌	工作单位及职务

所在单位

或基层组织意见

（个人申请填写）

负责人： 联系电话： （公 章）

年 月 日
推荐单位

意 见

（组织推荐填写）

推荐单位： （公 章）

负责人： 联系电话： 年 月 日
个人签名

确 认

本人自愿成为人民陪审员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民陪审员后，保证做到忠于祖国，忠于人民，忠于宪法和法律，依法参加审判活动，忠实履行审判职责，廉洁诚信，秉公判断，维护社会公平正义。

签 名： 年 月 日
资格审查

情 况

（深圳市龙华区司法局填写）

（公 章）

年 月 日

填 表 说 明

1.该表所列项目均为必填项，其中公民个人申请的填写“所在单位或基层组织意见”;组织推荐的填写“推荐单位意见”。

推荐人民陪审员候选人的组织包括候选人所在单位、户籍所在地或者经常居住地的基层群众性组织、人民团体。“基层群众性组织”包括居民委员会、村民委员会。“人民团体”包括工会、共青团、妇联、科协、侨联、台联、青联、工商联等。

2.“照片”要求近期二寸彩色免冠正面证件照，白、蓝、红底色均可。

3.“个人承诺事项”各栏“是”、“否”选项，在“□”填“√” 确认。

4.“个人简历”从接受初中教育开始填写，起止时间填写到月份，时间要衔接。

5.“个人签名确认”栏需申请人手写签字确认，不得打印。

6.此表可打印可手写，一式两份，正反面A4纸打印。