--
调查报告

您现在的位置 首页 > 深圳市重点领域信息公开专栏 > 安全生产 > 调查报告

深圳市“3·1”较大道路交通事故调查报告

信息来源:市应急办 信息提供日期:2015-09-10 14:23 【字体: 视力保护色:

  日前,《深圳市“3·1”较大道路交通事故调查报告》已经市政府批复结案,现予公布。

  2015年9月9日

  2015年3月1日15时33分许,深圳机场T3航站楼领航高架桥入港龙门架路段发生一起较大道路交通事故,共造成9人死亡,24人受伤。

  事故发生后,国家、省、市相关领导先后作出批示指示。国家安全监管总局要求千方百计、全力抢救伤员,确保危重人员一人一个医疗组,一人一个治疗方案,确保不再新增死亡人员。公安部副部长孟宏伟、黄明、李伟、刘彦平,省政协主席、时任市委书记王荣,副省长刘志庚、李春生,市委副书记、市长许勤,时任常务副市长吕锐锋、时任副市长陈应春、唐杰,副市长刘庆生等领导先后作出批示指示,要求迅速查明事故原因、全力抢救伤员、做好善后事宜、正确引导舆论、保持社会稳定。

  省安全监管局总工程师潘游连夜率队赶到深圳指导事故救援和调查处理工作,王荣、许勤、吕锐锋、吴以环、刘庆生同志亲赴现场指导事故处置工作,到医院看望伤员,并在现场组织召开会议,对应急处置、医疗救护和善后事宜作出周密部署。

  根据国务院安委办、省安委办的要求,参照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,深圳市政府成立了“3·1”较大道路交通事故调查组,由副市长刘庆生任组长,市安委办、公安局、监察局、法制办、公安交警局、总工会及宝安区政府为成员单位。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和专家分析,查清了事故发生的经过、原因和性质,在对事故原因和责任认定的基础上,提出了对有关责任单位和人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了防范措施建议。

  一、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  2015年3月1日15时33分许,杨明晰驾驶粤BA495Q号小型轿车以97.8公里/小时的时速(该路段限速50公里/小时)沿深圳机场T3航站楼领航高架桥往入港平台方向行驶至龙门架路段(左转弯半径110米,两侧缓和曲线长度70米,纵坡1.9%)时,因操作不当,车身右侧先后与道路右侧距离龙门架87.7米、72米处的水泥防护栏发生刮碰,车辆失控后碰撞在右侧水泥防护栏旁驻足的人群,导致车辆部分损坏,王昌宁、MENDEZ ORTIGOZA FELIPE ANTONIO、文亚民、刘强世和彭一桓等5人当场死亡,覃玲、覃继雪和粟正祥等3人受伤送医院抢救无效死亡,刘林昌、刘权、张菊英、刘德、许红梅、陈佳、陈三元、文鑫、文慕涵、覃政、覃正布、王建云、宁雪凤、徐美燕、包本梅、陈进松、蔡忠兰、陈毛、陈雨淇、陈广治、蔡斌、龚元、龚慧、崔妹等24人受伤的道路交通事故。杨明晰在事故发生后由粤BA495Q号小型轿车下来并从领航高架桥上坠落至桥下地面,送医院抢救无效死亡。

  (二)应急处置情况

  事故发生后,时任深圳市委书记王荣、市长许勤、时任常务副市长吕锐锋、副市长吴以环、副市长刘庆生等领导立即赶赴现场组织指导事故处置工作,到医院看望伤员,并在现场组织召开会议,对应急处置、医疗救护和善后工作作出周密部署。市安委办、公安局、公安交警局、宝安区政府等相关部门负责人也立即赶赴现场,开展事故救援和现场处置工作。

  事故发生后,在深圳机场执勤的交警、特警立即赶赴现场,保护现场,组织抢救伤员。3月1日15时36分,市120急救中心接报后,于15时38分起陆续调派12台次救护车进行医疗救援。深圳机场接报后,立即启动突出事件应急预案,组织应急力量赶赴现场,积极配合市政府开展应急处置工作。

  综上,深圳市“3·1”较大道路交通事故信息报送渠道通畅,信息流转及时,应急响应迅速,响应程序正确,未发现作业人员在救援指挥中有失职、渎职现象,事故救援处置行动成功。

  (三)善后处理情况

  事故发生后,我市卫生部门统筹协调各医疗机构,全力以赴救治伤员,按照“一人一抢救小组、一人一治疗方案”的原则,从市级医院抽调重症医学科、神经外科、创伤骨科等专业的专家组成专家团队,现场参与、指导医疗救护工作。目前,24名伤者已全部出院

  宝安区政府和机场集团成立善后工作领导小组,下设综合协调、医疗救治、善后处理、后勤保障、法律援助和新闻应对6个工作组,负责做好相关处置和善后工作。

  二、事故相关情况

  (一)肇事车辆情况

  粤BA495Q号小型轿车,车身颜色:红色;品牌型号:梅赛德斯-奔驰牌BJ181VF ;出厂日期:2012年6月25日;检验有效期至2016年7月31日。该车已购买中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司交强险,保险金额:122000元,保险有效期至2015年8月29日,未投保商业第三者责任险。经鉴定,粤BA495Q号小型轿车车辆转向系、制动系、行驶系、照明信号装置未检见安全隐患。

  (二)肇事司机情况

  杨明晰,女,粤BA495Q号小型轿车登记所有人,1991年1月20日出生,陕西省三原县人,职业:经营淘宝网店,准驾车型C1,初次领证日期:2011年7月17日,驾驶证有效期至2017年7月17日,事发时,驾驶粤BA495Q号小型轿车。经鉴定,杨明晰无涉酒涉毒情况,血液中未检出酒精、甲基苯丙胺(冰毒)、苯丙胺、MDMA(摇头丸)、MDA、氯胺酮(K粉)、单乙酰吗啡、吗啡、可代因。

  (三)事故现场道路情况

  事故现场位于深圳机场T3航站楼领航高架桥入港龙门架路段。该路段向左转弯的半径110米,两侧缓和曲线长度70米,纵坡1.9%,路面为干燥、完好的沥青路面,机动车道宽25.4米,照明条件为白天,交通控制方式为标志、标线,该路段限速50公里/小时。事发时为白天,睛,天气良好。经鉴定,粤BA495Q号小型轿车在碰撞发生前的行驶速度约为97.8公里/小时,该车在开始碰撞人体时的速度约为74.5公里/小时。

  (四)发生事故路段的管理职责分工情况

  1、市公安局机场分局(以下简称公安分局)

  (1)公安分局交警大队(以下简称交警大队)。根据《深圳经济特区道路交通安全管理条例》第三条“市公安机关交通管理部门负责道路交通安全管理工作”和2009年《深圳市交通运输委员会主要职责内设机构和人员编制规定》中“与市公安局交通警察局职责分工”的规定,交警大队负责事故路段道路交通安全管理工作,负责维护道路交通秩序,负责调查处理道路交通安全违法行为和道路交通事故;发现已经投入使用的道路及配套设施存在安全隐患的,提出防范交通事故、消除隐患的建议。

  (2)公安分局西航站区派出所(以下简称西航站区派出所)。根据《关于市公安局机场分局机构编制问题的批复》(深编办〔2011〕14号文)的规定,西航站区派出所负责深圳T3航站楼及周边区域的治安管理;按照西航站区派出所与深圳机场股份有限公司航站区管理部、深圳市机场保安服务公司签订的《深圳市机场航站楼安保服务三方合同》约定,西航站区派出所应管理和指导由深圳机场股份有限公司航站区管理部出资聘请的其中20名保安员,做好对离港平台大中型专用通道(不含该通道)以北的人行道(简称“人行道”)的治安管理、安全保卫、公共秩序等工作。

  2、深圳市机场(集团)有限公司(以下简称机场集团)

  (1)机场集团安全服务管理部。根据机场集团《关于职能部门职责梳理情况及部门定位、主要职责、组织架构与人员编制的通知》(深机发〔2013〕173号文)和《关于调整扩充集团安全管理部职能的通知》(深机发〔2014〕80号文),机场集团安全服务管理部为机场集团层面负责安全的职能部门。

  (2)机场集团公共区管理部。2014年2月7日的《市政府办公会议纪要(24)》“明确领航高架桥(包括事故路段)…管养由机场公司负责”。根据机场集团《关于成立公共区管理部的通知》(深机发〔2012〕135号文)和《关于公共区管理部组织架构及人员编制调整的通知》(深机发〔2012〕111号文),负责对包括事故路段机动车道交通设施的管理维护、维修改造,对交通运行状况进行监管,协调处理交通有关的日常管理问题;向上级汇报安全隐患排查整治情况;对公共区域(包括事故路段)实施全天24小时监控,负责公共区域不正常情况的上报。

  (3)深圳机场股份有限公司航站区管理部。根据机场集团《关于进一步明确公共区管理部、GTC营运中心等部门管理界面及职责划分的通知》(深机发〔2014〕72号),负责对人行道的现场秩序维护;根据《深圳市机场航站楼安保服务三方合同》的约定对西航站区派出所管理、指导保安员队伍维护人行道社会秩序的工作提出建议和意见,对保安员工作进行监督检查。 

  三、事故原因和性质

  (一)直接原因

  杨明晰驾驶机动车上道路行驶时,超过限速标志标明的最高时速50%以上,且操作不当,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款和第二十二条第一款之规定,是导致此事故发生的过错;王昌宁、MENDEZ ORTIGOZA FELIPE ANTONIO、文亚民、刘强世、彭一桓、覃玲、覃继雪、粟正祥、刘林昌、刘权、张菊英、刘德、许红梅、陈佳、陈三元、文鑫、文慕涵、覃政、覃正布、王建云、宁雪凤、徐美燕、包本梅、陈进松、蔡忠兰、陈毛、陈雨淇、陈广治、蔡斌、龚元、龚慧、崔妹等32人驻足领航高架桥右侧水泥防护栏旁,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十四条第(二)项以及《广东省道路交通安全条例》第三十六条第一款之规定,但其行为与此次事故的发生无因果关系,无导致事故发生的过错。

  根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(一)项之规定,杨明晰应承担此事故的全部责任,王昌宁、MENDEZ ORTIGOZA FELIPE ANTONIO、文亚民、刘强世、彭一桓、覃玲、覃继雪、粟正祥、刘林昌、刘权、张菊英、刘德、许红梅、陈佳、陈三元、文鑫、文慕涵、覃政、覃正布、王建云、宁雪凤、徐美燕、包本梅、陈进松、蔡忠兰、陈毛、陈雨淇、陈广治、蔡斌、龚元、龚慧、崔妹等32人不承担此事故的责任。

  (二)间接原因

  1、公安分局履职不到位

  (1)交警大队履职不到位

  对交通安全隐患的排查跟进解决不到位,未依法落实路面巡查制度和处置措施。一是交警大队明知事故路段存在常有群众观看飞机、交通安全设施不完善等交通隐患,但履职未到位。二是对发现的事故路段交通安全设施未完善的安全隐患未向机场集团书面提出整治的建议。三是未建立路面巡查制度,对事故路段群众观看飞机的道路交通安全违法行为未及时制止、驱离。在事故发生期间的春节安全防护期,在观看飞机群众较多的情况下也未安排路面巡查。事故当天事故路段无人巡查,对观看飞机的群众未予以驱离和执法查处。

  (2)西航站区派出所履职不到位

  西航站区派出所对群众从人行道前往事故路段观看飞机的相关安全隐患监管履职不到位,未针对群众从人行道前往事故路段观看飞机的安全隐患对保安员提出相应要求和布置,仅在口头上要求保安员发现观看飞机的群众人数多时,要劝离,未将有关情况向机场集团和交警等相关部门通报。事故当天未劝阻群众从人行道前往事故路段看飞机。

  2、机场集团对安全隐患整治、管理监督责任落实不到位

  在防护网未取得预期效果的情况下,未予以重视并从设施上采取进一步的整治措施,相关安全隐患整治不到位。

  (1)机场集团安全服务管理部履职不到位

  未发现群众从人行道前往事故路段观看飞机和事故路段交通安全设施不完善存在的安全隐患,未将相关安全隐患情况向上级报告或通报公安机关。

  (2)机场集团公共区管理部履职不到位

  未发现事故路段交通安全设施不够完善的安全隐患,未将群众观看飞机等相关安全隐患情况向上级报告或通报公安机关。

  (3)深圳机场股份有限公司航站区管理部履职不到位

  对保安员在人行道开展维护公共秩序的情况监督检查不到位,未针对群众从人行道前往事故路段观看飞机的安全隐患提出劝阻的要求和布置,未对西航站区派出所提出意见和建议,未将群众从人行道前往事故路段群众观看飞机的安全隐患情况向上级报告或通报公安机关。

  (三)事故性质

  经调查认定,深圳市“3·1”较大道路交通事故是一起由于粤BA495Q号小型轿车驾驶员杨明晰驾驶机动车超速行驶且操作不当,机场集团政府有关部门安全管理工作不到位等原因造成的非生产经营性道路交通安全责任事故。

  四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)相关单位责任及处理建议

  1、公安分局对事故的发生负有安全管理工作不到位的责任,建议责成公安分局向市公安局作出书面检查。

  2、机场集团对事故的发生负有安全管理工作不到位的责任,建议责成机场集团向市国有资产监督管理委员会作出书面检查。

  (二)相关人员责任及处理建议

  1、杨明晰,粤BA495Q号小型轿车驾驶员,驾驶机动车上道路行驶时,超过限速标志标明的最高时速50%以上,且操作不当,对事故发生负有主要责任,其行为涉嫌构成犯罪。

  鉴于其已在事故中死亡,不再追究其刑事与行政法律责任。

  2、建议给予公安分局政纪处分的人员(6人)

  (1)魏传宝,男,52岁,中共党员,公安分局党委委员、副局长,分管交警大队。对交警大队履行道路交通安全管理职责指导督促不到位。对事故发生负有领导责任。

  建议由市监察局依照法定程序给予其行政警告处分。

  (2)孙洪涛,男,41岁,中共党员,交警大队大队长。对道路交通安全管理工作组织领导不到位,对交警大队分管领导指导督促不力,未能跟进解决事故路段的交通安全隐患,对在事故路段观看飞机的群众未组织依法纠正查处。对事故发生负有领导责任。

  建议由市监察局依照法定程序给予其行政警告处分。

  (3)刘广安,男,41岁,中共党员,交警大队副大队长,分管外勤工作(包括道路安全隐患排查)。未能跟进解决事故路段的交通安全隐患,对在事故路段观看飞机的群众未依法纠正查处。对事故发生负有领导责任。

  建议由市监察局依照法定程序给予其行政记过处分。

  (4)谢觯,男,47岁,中共党员,交警大队副大队长,事故当天交警大队值班领导。值班工作组织不力,对在事故路段观看飞机的群众未依法纠正查处。对事故发生负有领导责任。

  建议由市监察局依照法定程序给予其行政警告处分。

  (5)刘家江,男,38岁,中共党员,西航站区派出所副所长,管理执法队(保安队),事故当天派出所值班领导。对分管保安队工作的民警和维护人行道公共秩序工作指导检查不到位,值班工作组织不力。对事故发生负有领导责任。

  建议由市监察局依照法定程序给予其行政警告处分。

  (6)王淼,男,36岁,中共党员,西航站区派出所民警,执法队(保安队)负责人。维护人行道公共秩序工作不到位,管理的保安员对从人行道前往事故路段观看飞机的群众未劝阻、未报告。对事故发生负有直接责任。

  建议由市监察局依照法定程序给予其行政记过处分。

  3、建议给予机场集团处分的人员(7人)

  (1)贾华,男,54岁,中共党员,机场集团安全总监兼安全服务管理部总经理。对安全服务管理部和机场集团有关职能部门履行安全管理职责指导督促不到位。对事故发生负有领导责任。

  建议机场集团给予其警告处分。

  (2)张展群,男,44岁,中共党员,机场集团公共区管理部总经理,分管交通管理科工作等。对所在部门和分管的交通管理科履行职责指导督促检查不到位。对事故发生负有领导责任。

  建议机场集团给予其警告处分。

  (3)刘志勇,男,45岁,中共党员,机场集团安全服务管理部副总经理,负责安全服务管理部日常工作。对公共区和航站区长期存在的安全隐患失察。对事故发生负有领导责任。

  建议机场集团给予其警告处分。

  (4)刘建勋,男,34岁,中共党员,深圳市机场股份有限公司航站区管理部副总经理,分管安全管理部等。对分管部门履行职责指导督促检查不到位,对群众从人行道前往事故路段存在的安全隐患问题失察。

  建议机场集团给予其警告处分。

  (5)任杨,女,33岁,深圳市机场股份有限公司航站区管理部安全管理部经理。对保安员在人行道维护公共秩序的情况监督检查不到位,对群众从人行道前往事故路段存在的安全隐患问题失察。

  建议机场集团给予其记过处分。

  (6)余登科,男,47岁,机场集团公共区管理部交通管理科科长。对事故路段交通管理工作落实不到位,对事故路段交通安全设施存在的安全隐患失察。对事故发生负有直接责任。

  建议机场集团给予其警告处分。

  (7)韦献兰,女,32岁,中共党员,机场集团公共区管理部交通管理科副科长。对事故路段交通管理工作落实不到位,对事故路段交通安全设施存在的安全隐患失察。对事故发生负有直接责任。

  建议机场集团给予其记过处分。

  4、建议责成作出书面检查的人员(4人)

  (1)陈少翔,男,56岁,中共党员,公安分局党委书记、局长,机场集团党委委员。未充分发挥兼任公安分局和机场集团两方面领导的协调作用,对公安分局分管领导和公安分局有关职能部门履行职责指导督促不到位。对事故发生负有领导责任。

  建议由市监察局责成其向市公安局作出书面检查。

  (2)黄建军,男,46岁,中共党员,西航站区派出所所长。对派出所分管领导和分管民警维护人行道公共秩序工作指导督促检查不到位。对事故发生负有领导责任。

  建议由市监察局责成其向市公安局作出书面检查。

  (3)陈金祖,男,52岁,中共党员,机场集团党委委员、副总经理,分管安全工作和安全服务管理部。对分管部门和机场集团有关职能部门履行安全管理职责指导督促不到位。对事故发生负有领导责任。

  建议机场集团责成其作出书面检查。

  (4)沈坚,男,49岁,中共党员,深圳机场股份有限公司副总经理,分管股份公司安全工作。对股份公司有关职能部门履行安全管理职责指导督促不到位。对事故发生负有领导责任。

  建议机场集团责成其作出书面检查。

  五、事故防范措施建议

  (一)进一步加强对道路交通安全的监管。各区、各有关部门要强化政府领导和属地监管责任,分析研判本辖区、本部门(行业)交通安全薄弱环节和突出问题,认真排查治理交通设施事故隐患,完善警示标志等安全设施;把交通事故多发路段列为管控和整治重点,进一步优化警力部署,合理安排勤务,严格路面排查,督促指导驾驶人员严格遵守道路交通秩序;继续深化道路交通领域打非治违工作,严厉打击超载、超速以及疲劳驾驶等各类非法违法行为。

  (二)彻底整治事故路段安全隐患。机场公安机关和机场集团要针对事故路段安全隐患突出的情况,彻底整治安全隐患。要在人行道设置明显的劝阻行人前往机动车道观看飞机的安全警示标志,将劝阻工作明确纳入维护人行道公共秩序的内容,做好劝阻工作,从源头上解决群众观看飞机的安全隐患。要加大技防设施的投入,充分利用视频监控探头24小时监控事故路段,对群众观看飞机等安全隐患做到早发现、早报告、早处置。要针对事故路段急转弯、车速快等安全隐患,安装足够长的阻挡群众观看飞机视线的车行道防护网,设置减速带、设立醒目的限速牌等,全面完善交通安全设施,加大对事故路段超速车辆的处罚和宣传力度,确保事故路段的安全隐患得到彻底整治。

  (三)切实做好机场公共区域道路交通设施的隐患排查及重点区域交通秩序管理工作。机场公安机关要认真履行职能,加强辖区道路交通安全管理,加大对各类交通违法行为的打击力度,坚决杜绝群死群伤责任事故的发生。要结合机场区域道路交通特点,立即对机场公共区域交通标志标线、安全警示牌等交通设施开展安全隐患排查,确保上述交通设施符合道路交通安全、畅通要求。

  要调整警力部署,加强候机楼及周边、货场、人员密集地区周边道路的巡逻管控和秩序管理,维护良好的通行秩序;要严格查处各类交通违法行为,对酒后驾车、违法停车、闯红灯等严重违法行为要持续开展专项整治,要注重运用路面监控设施服务于交通管理工作,努力实现机场公共区域重点地段、道路视频24小时覆盖,确保及时发现各类交通安全隐患和问题。

  (四)进一步建立健全相关工作机制。机场公安机关和机场集团要进一步落实政府职能部门管理责任和企业主体责任,依法依规完善各项工作制度,落实各项工作要求,尽快修改《深圳市宝安国际机场管理办法》,科学、合理理清、理顺公安分局和机场集团等管理部门的管理任务,明确责任,完善沟通协作机制。做到既各司其职、各尽其责,又分工不分家,畅通沟通协调渠道,加强联动、联防,紧密协作,避免管理出现“真空”、扯皮和推诿的现象,实现管理工作无缝衔接,共同做好机场的安全管理工作。

  (五)加强交通安全宣传教育工作。各单位要充分发挥媒体的舆论宣传和监督作用,普及交通安全法律法规、张扬法治交通精神,在全社会树立通行规则意识、安全自律意识、社会责任意识、文明礼让意识,努力提高交通参与者的交通安全素质;要发动社会资源、利用社会力量,开展有效宣传,用好典型案例,曝光严重交通违法行为,在全社会形成人人抵制交通违法、全社会共建共享文明交通环境的良好风尚,增强自我保护能力,保证安全出行。

  市政府“3·1”事故调查组

附件下载

触碰右侧展开