附件3

揭榜活动报名表

（创新团队）

负责人姓名
身份证号
出身年月
性 别	□男 □女
联系电话
邮 箱
通信地址
所属职业	□党政机关事业单位工作人员/干部 □公司职员

□自己或与他人合伙开办企业 □自由职业者

□高校教师 □学生 □离退休人员

□其他，请注明
所属单位
所属单位性质	□国有企业 □民营企业 □外资企业 □事业单位

其他（请注明）：
申报联系人姓名
联系电话
负责人介绍	（500字以内）
团队介绍	（500字以内）
主要参加人员（不少于3人）
姓 名	身份证号	手机号	所属单位名称	所属单位性质
□国有企业

□民营企业

□外资企业

□事业单位

其他（请注明）：

□国有企业

□民营企业

□外资企业

□事业单位

其他（请注明）：

□国有企业

□民营企业

□外资企业

□事业单位

其他（请注明）：

本人及团队申请参与揭榜活动，承诺本表所填内容真实可靠、无侵犯他人知识产权行为，揭榜成果涉及的技术、产品及相关知识产权知识产权纠纷或商业纠纷。同意主办方将活动过程及相关成果用于宣传。如有虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任。

团队负责人签字：

年 月 日