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推动新政策落地 为市民带来实惠

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嘉宾:深圳市医疗保障局宝安分局副局长马新兵
嘉宾:深圳市医疗保障局宝安分局副局长马新兵
主题 推动新政策落地 为市民带来实惠
时间 2021年6月9日(星期三)上午10:00
嘉宾 深圳市医疗保障局宝安分局副局长马新兵
主办单位 宝安区
实录内容  

  主持人:欢迎大家在10点05分进入到宝安市民热线。今天是深圳市医疗保障局宝安分局副局长马新兵率队来到我们的热线直播间。马副局长,您好!

  副局长马新兵:主持人好!听众朋友们好!

  主持人:近来就市民比较关注门诊特定病种等医疗保障业务相关问题做个简单的介绍?

  副局长马新兵:今年3月15日,《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》正式实施,该政策是减轻在深特定病种的参保人门诊医疗费用负担,进一步提高我市门诊特定病种基本医疗保障水平的一项惠民政策。市医保局宝安分局积极落实门诊特定病种(以下简称门诊特病)新政策,组织辖区医疗机构按照政策规定实施门诊特病诊疗工作,保障符合条件的参保人及时享受门诊特病待遇。同时,为使参保人能充分享受医保新政所带来的实惠,市医保局宝安分局特别针对第二类门诊特病(慢病),以南方医科大学深圳医院及其下属社康为试点单位,探索门诊特病政策具体实施举措,协调医院专家进社康,方便门诊特病患者在社康就诊;以病人为根本,探索建立双向诊疗途径;协调医院与社康药房,共享门诊特病药品,推行合理诊疗和科学施治。

  主持人:感谢马副局长的发言。关于“门诊特定病种等医疗保障业务”的问题,你有哪些建议和意见,请赶快拨打我们的“市民热线”电话29950000,同时也可以通过@宝安日报官方微博与深圳市医疗保障局宝安分局热线接听人员进行互动,下面我们来接听第一位听众的提问。

  听众1:什么是深圳市门诊特定病种政策?

  副局长马新兵:根据《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》(粤医保规〔2020〕4号)等有关规定,经市政府同意,我局联合市卫生健康委出台《关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》(深医保规〔2021〕2号)。该通知实施后,门诊特定病种医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

  听众2:我市门诊特定病种政策从什么时候开始实施?

  副局长马新兵:我市门诊特定病种政策自2021年3月15日开始实施。

  听众3:深圳市门诊特定病种有哪些?

  副局长马新兵:我市执行省医保局统一确定的门诊特定病种范围,共52种,分别是:肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植后抗排异治疗、地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)、再生障碍性贫血、血友病、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾功能不全(血透治疗)、慢性肾功能不全(腹透治疗)、恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)、恶性肿瘤(放疗)、高血压、糖尿病、肺脏移植术后抗排异治疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎、慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、丙型肝炎(HVC RNA阳性)、慢性肾功能不全(非透析治疗)、恶性肿瘤(非放化疗)、帕金森病、癫痫、系统性红斑狼疮、肺动脉高压、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、多发性硬化、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。

  听众4:深圳市门诊特定病种享受什么待遇?

  副局长马新兵:深圳市门诊特定病种的待遇分成三类。

  第一类:原门诊大病范围的病种仍按《深圳市社会医疗保险办法》(市政府令第256号)有关规定执行。我市门诊大病实行定点医疗机构诊断,每类门诊大病设有对应用药范围及诊疗项目范围。参保人门诊大病待遇与连续参保时间挂钩。连续参保时间不满12个月、满12个月不满36个月、满36个月以上,门诊大病门诊基本医疗和地方补充医疗费用由统筹基金支付60%、75%、90%。门诊大病不单独针对病种设置支付限额,执行参保人的基本医疗保险统筹基金支付限额,参保人连续参保时间与其基本医疗保险统筹基金支付限额挂钩,最高为本市上年度在岗职工平均工资6倍。肺脏移植术后抗排异治疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症3个病种也享受我市门诊大病待遇。

  第二类:高血压、糖尿病按《深圳市医疗保障局 深圳市财政局 深圳市卫生健康委 深圳市市场监督管理局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》(深医保规〔2019〕3号)有关规定执行,由签约家庭医生开具的“两病”药品门诊费用报销比例为80%,社康的非签约家庭医生开具的“两病”药品报销50%。慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特定病种参照高血压、糖尿病的“两病”政策规定,由签约家庭医生开具的药品门诊费用报销比例为80%,社康的非签约家庭医生开具的药品报销50%。并且,这6个病种设置10000元/年/病种的门特病种年度支付限额。

  第三类:除第一、二类病种外,患有其余门诊特定病种的(统称“新增门诊特病”),在选定的治疗医疗机构发生的基本医疗费用,基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病保险统筹基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%;基本医疗保险二档、三档参保人由基本医疗保险大病保险统筹基金按规定支付60%。剩余部分可由其个人账户支付,个人账户不足支付部分由个人自付。

  听众5:享受深圳市门诊特定病种待遇是否需要办理认定手续?

  副局长马新兵:按照省以及我市门诊特定病种政策相关规定,门诊特定病种需要办理病种认定,参保人可到具备认定资格的定点医疗机构现场办理认定或者通过个人网上服务系统预申请认定。我市具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构名单可通过登录深圳市医疗保障局官网(网址:http://hsa.sz.gov.cn/)-名单名录-下载《深圳市门诊特定病种诊断及治疗定点医疗机构》名单进行查询。

  听众6:参保人何时享受门诊特定病种待遇?

  副局长马新兵:1.门诊大病病种按照《深圳市社会医疗保险办法》(市政府令第256号)规定执行,即参保人连续参保时间满36个月的,自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的,自医保经办机构核准之日起享受大病门诊待遇;2.参保人患慢性心功能不全等21种新增门诊特定病种的,自认定完成并选定定点医疗机构之日起享受门诊特定病种待遇。3.除高血压、糖尿病外,慢性阻塞性肺疾病等6种在社康享受待遇的门诊特定病种,经认定之日起开始享受待遇。

  听众7:办理门诊特定病种认定需要携带的材料和具体流程是什么?

  副局长马新兵:参保人进行门诊特定病种认定的,需携带社保卡/身份证、加盖医院公章的病历资料(包含疾病诊断书、出院小结、检查检验报告等)到具有认定资质的医疗机构进行申请,并现场填写《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》。也可通过个人服务网页https://sipub.sz.gov.cn/hspms/)网上办理门诊特定病种预申请后,自行打印《深圳市门诊特定病种待遇认定申请表》,并携带相关病历材料前往具有认定资质的医疗机构进行办理。具体的办理流程按认定医院的相关规定执行。

  听众8:如何选定门诊特定病种的治疗机构?

  副局长马新兵:1.属于门诊大病(包括肺脏移植术后抗排异治疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症)的,就医按照我市门诊大病政策执行;2.患高血压、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎这8个病种的参保人,门诊特定病种待遇在社康机构享受,其中在签约家庭医生那里就医的,医保记账比例更高;3.除上述情形外的21种新增门诊特定病种,参保人办理门诊特定病种认定后,应持身份证或社保卡前往具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构申请治疗机构选定。具体办理科室及相应流程,由定点医疗机构自行确定。参保人成功办理门诊特定病种认定、门诊特定病种治疗机构选定或门诊特定病种治疗机构变更后,医保信息系统会自动推送短信通知。具有门诊特定病种服务资格的定点医疗机构名单可通过登录深圳市医疗保障局官网(网址:http://hsa.sz.gov.cn/)-名单名录-下载《深圳市门诊特定病种诊断及治疗定点医疗机构》名单进行查询。

  听众9:选定的门诊特定病种治疗机构可以更改吗?

  副局长马新兵:按照省里的统一规定,参保人在选定治疗机构后原则上一年内不变更,确因病情及居住地迁移等情形需要变更选定治疗机构的,参保人应向拟变更的定点医疗机构提出申请办理变更手续,由定点医疗机构将变更信息报送医保经办机构备案。

  听众10:门诊特定病种是否设有支付限额?

  副局长马新兵:根据《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》(深医保规〔2021〕2号)规定,门诊特定病种设置年度最高支付限额,纳入医保统筹基金年度累计最高支付限额计算,不滚存、不累计。

  听众11:参保人的医疗费用超过了门诊特定病种年度支付限额的,如何处理?

  副局长马新兵:1.门诊大病、“两病”适用参保人基本医疗保险统筹基金支付限额,超过年度支付限额部分按照《深圳市社会医疗保险办法》等有关规定处理;2.对于慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特定病种以及21种新增门诊特病分别设置了10000元/年/病种至190000元/年/病种的门诊年度支付限额,对于超过门诊年度支付限额部分,可由参保人个人账户支付,无个人账户或个人账户用完的,现金自付。

  听众12:对于21种新增门诊特定病种,享受新增门诊特定病种待遇能否重复享受其他普通门诊统筹待遇?

  副局长马新兵:不能。对于参保人而言,21种新增门诊特定病种待遇属于新增待遇,同一笔医疗费用不能既享受新增门诊特定病种待遇,又重复享受其他普通门诊统筹待遇(如一档年度超支、“打七折”等),因此,《通知》上明确参保人已享受新增门诊特定病种待遇的,“不重复享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的由基本医疗保险大病统筹基金、社区门诊统筹基金支付的待遇。”

  听众13:在外地产生的门诊特定病种费用,是否享受门诊特定病种待遇?

  副局长马新兵:已办理门诊特定病种认定的参保人,在转诊医院及常住异地备案所在地产生的慢性心功能不全等21种新增门诊特定病种费用,由参保人现金支付,符合《深圳市医疗保险办法》及《深圳市医疗保障局 深圳市卫生健康委员会关于实施〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉有关事项的通知》规定的,可凭有关单据和资料向医保经办部门申请审核报销。

  主持人:感谢各位听众的热情参与,通过此次热线,相信大家对于“门诊特定病种等医疗保障业务”有了更多了解。

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